São movimentos repetidos de qualquer parte do corpo que podem provocar lesões em tendões, músculos e articulações, principalmente dos membros superiores, ombros e pescoço devido ao uso repetitivo ou a manutenção de posturas inadequadas resultando em dor fadiga e declínio do desempenho profissional tendo como vítimas mais comuns os: digitadores, datilógrafos, bancários telefonistas e secretárias. O termo LER, adotado no Bradil não é mais utilizado preferindo-se atualmente a denominação Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT).

Ergonomia
É o estudo dos aspectos do trabalho e sua relação com o conforto e bem-estar do trabalhador. Esta mais ligada às posturas, movimentos e ritmo determinados pela atividade e conteúdo dessa atividade, nos seus aspectos físicos e mentais. A ergonomia intervém analisando o trabalho, as posturas adotadas pelo trabalhador, sua movimentação e seu ritmo que de modo geral são determinados por outros fatores organizacionais.
O objetivo principal da ergonomia é dar condições de trabalho onde haja maior conforto e bem-estar do operador a partir da análise da atividade. As melhorias ergonômicas se referem a vários aspectos do trabalho, tais como: cadeiras, mesas, bancadas; o planejamento e localização de dispositivos emadeirais de trabalho; a quantidade, qualidade e localização da iluminação; indicações sobre melhorias na organização da atividade, incluindo o planejamento de novos dispositivos de trabalho ou modificação nos existentes e alteração ritmo sequenciamento de várias tarefas desempenhadas pelo operador.
O aparecimento de disfunções ligadas ao sistema músculo-esquelético ocorre em grande número nas indústrias e nos serviços que parecem ter como conseqüência este tipo de problema ocupacional. Esta síndrome já foi detectada entre operários de linha de montagem, datilógrafos, digitadores, operadores de caixa, costureiras, entre outros tipos de funções nas indústrias e nos serviços.
Uma vez que a LER é uma conseqüência de vários fatores do trabalho, atuando conjuntamente, que dizem respeito principalmente as posturas, movimentos e sua frequência, a ergonomia é mais utilizada em sua prevenção.

FATORES DETERMINANTES DA LER

Os principais fatores determinantes da LER são:

1 - Postura:
Posturas fixas são um fator de risco principalmente em trabalhos sedentários. No entanto em trabalhos mais dinâmicos, com posturas extremas de tronco como por exemplo abaixar-se e virar-se de lado também foram identificados como fatores de risco.
As más posturas de extremidades superiores também se constituem como fatores de risco, tais como: desvios dos punhos, braços torcionados e elevação do ombro.
Todos esses desvios são influenciados por uma série de fatores ocupacionais e individuais, incluindo característica do posto de trabalho, Ex: altura da mesa, da cadeira, formato da cadeira e seu encosto, etc.

2 - Movimento e força:
Estes dois fatores estão correlacionados ao aparecimento da LER nas mãos e punhos. A combinação de forças elevadas e alta repetitividade aumentam a magnitude da lesão mais do que qualquer uma delas isoladamente.
Movimentos repetidos podem danificar diretamente os tendões através do freqüente alongamento e flexão dos músculos.
A força exercida durante a realização dos movimentos é outro determinante das lesões, como por exemplo, no levantamento, carregamento e utilização de ferramentas pesadas; a força necessária para cortar objetos muito duros, a utilização de parafusadoras e furadeiras.

3 - Conteúdo de trabalho e fatores psicológicos:
A relação entre trabalho e a saúde é afetada pela organização do trabalho e fatores psicológicos relacionados ao trabalho, podendo contribuir para o aparecimento de disfunções músculo-esqueléticas. Passou-se a estabelecer a relação entre trabalho, stress e o sistema músculo-esquelético.

4 - Características individuais:
O tipo de musculatura e características individuais parecem manter uma relação com a incidência dos problemas. Nesse sentido, as mulheres parecem ser mais suscetíveis que os homens. A distribuição de tarefas por sexo e consequentemente na carga do trabalho determinam o aparecimento de problemas e estão ligados as características individuais.

Avaliação das lesões crônicas da mão:
História:
Começamos colhendo informações referentes ao paciente como: nome, idade, sexo, endereço, profissão, hábitos de laser e mão dominante. A seguir perguntamos sobre a natureza da lesão, o agente causador, quais foram as possíveis causas, o momento exato. A natureza e a extensão da lesão inicial devem ser esclarecidas com precisão, tais como lesões antigas no membro superior.
Exame físico:
O exame físico é dirigido para a pesquisa da queixa principal, mas todo o membro superior deve ser examinado e comparado com o lado normal. Edemas localizados, condições da pele, deformidades nos dedos, alterações de coloração, hipotrofias musculares podem ser percebidas na inspeção e podem indicar o diagnóstico da causa ou origem da lesão.
No exame da movimentação ativa pesquisamos rigidez articular e instabilidades a movimentação ativa, o estado dos músculos tendões e nervos. O teste de sensibilidade pode ser realizado através da pesquisa da sensibilidade táctil e de dois pontos.

Testes Especiais:
1 - Teste de Phalen - Ambos os punhos em flexão provocam a precipitação dos sintomas de formigamento, hipoestesia ou hiperestesia no território inervado pelo nervo mediano. Isto ocorre porque esta posição diminui o continente do túnel e precipita os sintomas da Síndrome do túnel do carpo.
2 - Sinal de Tinel - A percursão do nervo mediano ao nível do canal do carpo ou imediatamente proximal a ele pode provocar choques ou hiperestesia no território inervado pelo nervo mediano na Síndrome do túnel do carpo.
3 - Sensibilidade discriminativa de dois pontos estáticos (Weber) - este teste de sensibilidade entre dois pontos mede a densidade de inervação cutânea quanto ao número de fibras de adaptação lenta e sistema de receptores. É bastante útil para estabelecer o grau de comprometimento de um nervo periférico sensitivo.
4 - Sensibilidade entre dois pontos móveis - mede a densidade de inervação de fibras de adaptação rápida e sistema de receptores.
5 - Teste motor - Procurar determinar a existência de paresias comparando sempre com o lado contralateral, dando importância ao lado dominante do paciente e ao biotipo do paciente.

Patologias encontradas com mais frequência nos mecanismos por esforços repetitivos.

1- Síndrome do túnel do carpo:
O que é túnel do carpo?
É o canal formado anatomicamente pelos ossos localizados na região do carpo (punho) e por um ligamento forte na região do carpo.
As paredes laterais e o assoalho são constituidas pelos ossos do carpo e o teto pelo lig. transverso do carpo. O túnel do carpo contém tendões que flexionam os dedos e o polegar e o nervo mediano que proporciona sensibilidade ao polegar, indicador e metade radial do anular.
Quais são as causas?
É causada por uma compressão do nervo mediano no canal do carpo e pode ser causada por vários problemas. Um aumento do volume do conteúdo do canal do carpo ou uma diminuição no continente criam situações de compressão do nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo.

Algumas causas de compressão do nervo mediano no canal do carpo:

A) Inflamação ou edema nos tendões e bainhas tendinosas no canal do carpo;
B) Retenção de líquido;
C) Lesões por esmagamento;
D) Edema na mão e antebraço;
E) Alargamento do nervo mediano;
F) Condições sistêmicas (gravidez, anticoncepcional):
G) Fraturas e luxação ao nível do punho:
H) Artrite reumatóide;
I) alargamento do nervo mediano.

Sinais e sintomas: Manifestações mais comuns são: formigamento, adormecimento e queimação do polegar, dedo indicador, médio e metade do anular. Ocorrem mais comumente à noite e nas primeiras horas da manhã. A dor pode irradiar para cotovelo, ombro e região cervical.
A diminuição da sensibilidade da mão pode causar fraqueza e perda da capacidade funcional da mão. Os pacientes geralmente referem que deixam cair objetos e que não conseguem sentir suas temperaturas, a mão pode ficar fria e seca.
Pode haver atrofia da região tenar, e quando comparado uma mão com a outra há um achatamento desta região.

Condições mais propensas a desenvolver a doença:

A síndrome do túnel do carpo pode estar relacionada com a idade, o sexo, a ocupação, a fatores hereditários e a condições médicas. Trabalhos que requerem o uso da palma da mão com pressões e esforços repetidos ao nível do punho podem aumentar a possibilidade de desenvolvimento de uma síndrome do túnel do carpo.

Diagnóstico:
Teste de Tinel - Percussão da área do nervo mediano e obtenção de choque irradiado para o nervo mediano.
Teste de Phalen - Flexão passiva do punho por um período de um minuto e será positivo se o paciente referir dor, choque ou adormecimento na área inervada pelo mediano.
Teste de sensibilidade discriminativa de dois pontos revelará perda da função sensitiva na região inervada pelo N. Mediano.
Tratamento conservador
Os pacientes com poucos sintomas devem iniciara o tratamento conservador. O tratamento conservador é realizado pelo uso de órtese para alívio dos sintomas e fisioterapia. O tempo que o paciente deverá usar a órtese varia de paciente para paciente e é de acordo com a preferência do médico.

Tratamento cirúrgico:
É realizado quando os pacientes não apresentam melhora com o tratamento conservador. A cirurgia é realizada com anestesia local e é realizado uma incisão no ligamento transverso do carpo, que aliviará a compressão do nervo mediano.

2 - Síndrome do túnel cubital:
O que é túnel cubital?
É um canal localizado ao nível do cotovelo por onde passa o nervo ulnar, cujos limites são: epicôndilo medial anteriormente, lig. ulno-umeral lateralmente e póstero-medialmente as duas cabeças do flexor ulnar do carpo. O teto do túnel é formado por uma banda fibrosa que se estende do olécrano ao epicôndilo medial.
Quais as causas?
Algumas doenças podem predispor esta neuropatia compressiva, são: diabetes, insuficiência renal, desnutrição, alcoolismo crônico, hemofilia, lepra, mieloma múltiplo, acromegalia e outras.
Podem ser também por condições patológicas, traumáticas ou anatômicas.
Quadro clínico:
Paciente refere dor no cotovelo, parestesias, hipoestesia no território do N. Ulnar e paresia dos músculos inervados pelo N. Ulnar.
Tratamento
O tratamento conservador sempre deve ser realizado e inclui o repouso do cotovelo, medicação anti-inflamatória, uso de órtese e fisioterapia.
Quando o paciente não evolui bem há indicação de procedimento cirúrgico - neurólise do nervo ulnar ao nível do cotovelo, com ou sem epicondilectomia, Transposição superficial.

3 - Síndrome do canal de Guyon:
É a compressão do nervo ulnar ao nível do punho no canal descrito por Guyon.
Limites:

- medial: psiforme e origem tendinosa do abdutor do dedo mínimo;
- lateral: hâmulo do hamato e expansão da fáscia do palmar longo;
- teto: ligamento carpal volar (piso-hamático);
- assoalho: pelos ossos do carpo.
 

Etiologia:
Uma das causas mais comuns é a compressão do N. Ulnar no canal de Guyon por um cisto sinovial. Outras causas são alterações da artéria ulnar que passa junto ao n. Ulnar e fraturas dos ossos do carpo.
Quadro clínico:
Dor ao nível do bordo medial do punho e alterações de sensibilidade no dedo mínimo e metade medial do dedo anular. Pode haver paresia progressiva dos músculos intrínsecos da mão inervados pelo nervo ulnar.
Tratamento:
Quando se detecta uma causa física da compressão há indicação cirúrgica para descompressão do nervo ulnar. Nas alterações anatômicas pode-se tentar tratamento conservador com repouso, uso de órtese, medicação anti-inflamatória, medicação anti-inflamatória e fisioterapia. Na persistência dos sintomas deve-se indicar cirurgia para promover descompressão do nervo.

Tenosinovite estenosante DeQuervain
Anatomia:
Na região dorsal do punho estão os tendões estensores dos dedos, polegar e do punho. Estes tendões passam por 6 túneis que formam o retináculo dos estensores ou ligamento carpal dorsal.
O primeiro compartimento dorsal é o mais lateral de todos e nele passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Estes tendões têm função de afastar o polegar da mão e movimentar o punho.
O que é tenosinovite DeQuervain?
A moléstia de DeQuervain é um processo inflamatório agudo dos tendões do 1°compartimento dorsal do punho. O tecido sinovial que envolve o 1° compartimento dorsal sofre um processo de espessamento e edema diminuindo o continente deste túnel. Os tendões podem inchar ao redor desta constrição e so0frer aderências.
O que causa a tenosinovite DeQuervain?
Essa inflamação pode ocorrer por qualquer condição que cause alteração anatômica do primeiro compartimento ou edema e espessamento dos tendões e bainhas. Traumas repetidos, esforços repetidos, reumatismo pode precipitar a doença, mas em muitos casos não há uma causa bem definida.
Quem desenvolve a doença?
Ocorre mais freqüentemente entre os 30 e 50 anos, as mulheres são mais acometidas numa razão de 8/1. As pessoas que desenvolvem tarefas com movimentos repetidos de lateralização do punho com preensão utilizando o polegar são mais predispostas a desenvolver esta patologia.
Sinais e sintomas:
O sintoma principal é dor na base do polegar. Pode haver irradiação da dor para o polegar e antebraço. A dor normalmente piora com o esforço físico da mão. Pode haver e crepitação na região lateral do punho.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico é feito através da dor no lado radial do punho associado a certo grau de edema. O sinal de Finkelstein é positivo: neste teste a manobra de desvio ulnar do punho com mão fechada é extremamente dolorosa nos pacientes portadores da doença.

Tratamento conservador:
Normalmente inicia-se o tratamento com medicação anti-inflamatória e uso de imobilizador (gesso ou órtese) A infiltração com corticóide pode ser utilizada também para melhorar o processo anti-inflamatório, bem como a fisioterapia.
Tratamento cirúrgico:
Se os sintomas persistirem apesar do tratamento conservador a cirurgia estará indicada. Realiza-se uma incisão transversa sob o primeiro compartimento dorsal, seccionamos o ligamento dorsal do carpo e expõem-se os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar que são testados qto a mobilidade e aderências, a ferida é então fechada.
Pós-operatório:
O paciente é mantido com curativo e orientado a movimentar o polegar dentro do limite da sua dor. A recidiva é rara.

Prevenção da LER:

- Modificação do mobiliário:
- Conforto é essencial para a prevenção.
- Os postos de trabalho devem ser feitos para acomodar o trabalhador no seu ambiente para que ele tenha uma movimentação eficiente e segura.
- As operações mais freqüentes devem estar ao alcance das mãos.
- As máquinas devem se posicionar de forma que o trabalhador não tenha que se curvar ou torcer o tronco para pegar ou utilizar ferramentas com frequência.
- A mesa deve ser planejada de acordo com a altura de cada pessoa e ter espaço para as movimentações das pernas.
- As cadeiras devem ter altura para que haja apoio dos pés, formato anatômico para o quadril e encosto ajustável ao trabalhador.

Planejamento dos métodos de trabalho:

As pessoas devem aprender a identificar os sinais do próprio corpo, o que permite perceber o início de qualquer desconforto. O importante é não deixar que as dores pequenas evoluam.
Pausas - As pausas nos trabalho devem permitir principalmente um alívio para os músculos mais ativos. Diferente da pausa para a recuperação do esforço físico pesado.
Obs: ainda não existe um esquema que estipule o tempo de pausa para evitar a tensão do trabalho muscular localizado, mas o ideal é após 50 min. 1 hora de trabalho como por exemplo em frente ao computador fazer uma pausa de 5 a 10 min. por hora..
Durante a pausa, pode-se levantar, caminhar um pouco e se possível fazer um exercício de alongamento.
Exemplo: Entrelaçar os dedos das mãos, virando as palmas das mãos para frente e esticando os braços para frente e para cima. Ajuda a relaxar o braço.
Outro alongamento é flexão e extensão de pescoço.
Fortalecimento muscular: Em casa para fortalecer os dedos da mãos, punhos e antebraços é apertar uma bola de tênis ou de borracha repetidas vezes. Aperta com dois dedos um é sempre o polegar, vai variando os dedos (um de cada vez).

Formas fisioterápicas de tratamento:

Crioterapia:
Está indicado quando se objetiva a diminuição do processo inflamatório agudo e do edema e à analgesia. As manobras de compressão e elevação do membro potencializam sua eficácia no controle do edema agudo. O frio pode se usado com bolsa contendo gelo picado ou gelo mole. (3 partes de água para 1 de álcool). Duração de 10 a 30 min. podendo ser feito várias vezes ao dia principalmente na fase aguda.
Contra-indicação: processos artríticos, rigidez articular, insuficiência vascular periférica.

Termoterapia:
O calor é um excelente método terapêutico, melhora o metabolismo e a circulação local, aumenta a elasticidade do tecido conectivo, relaxa a musculatura e causa analgesia.
Calor superficial: Como exemplo temos: bolsas térmicas, banho de parafina, infra-vermelho e turbilhão. Quando se objetiva administrar em extremidade sendo o banho de parafina o mais indicado.
O tempo ideal de aplicação é de 10 a 15 min.
Calor profundo: Métodos mais utilizados são o ultra-som, ondas curtas e microondas.
A diatermia por microondas e ondas-curtas é normalmente utilizada quando determinada região está sendo preparada para a cinesioterapia, por propiciar o relaxamento músculo-tendíneo.
O ultra-som aplicado a intensidade de 0,75 a 1,0 w/cm2 provoca aquecimento profundo, analgesia, melhora a circulação, aumenta a elasticidade, extensibilidade tecidual e reduz a rigidez osteo-músculo-ligamentar.

Cinesioterapia:
Os músculos dos pacientes portadores de LER são geralmente hipertônicos, encurtados e cronicamente fatigados.
Alongamento muscular - Importante alongar o músculo encurtado e fatigado para devolver ao seu comprimento de repouso, condição fundamental para que adquira a sua potência máxima.
Músculos mais comuns de estarem encurtados: músculos intrínsecos da mão, extensores dos dedos e punhos, bíceps, tríceps, trapézio e os da cintura escapular.
Músculos mais comuns de estarem fatigados cronicamente: músculos da cintura escapular e os antigravitacionais.
Depois de alongados e passados a fase de dor, os músculos devem ser fortalecidos, para que possam de novo exercer as atividades diárias e completar a fase final da reabilitação que é o retorno ao trabalho. Inicialmente os exercícios isométricos, seguindo-se os exercícios resistidos, para o desenvolvimento da força e da resistência do músculo.

Massagem
Pode ser feita domiciliarmente e pelo próprio paciente. O método não é eficaz se não for realizado conjuntamente a cinesioterapia e alongamento de estruturas contraturadas e tensionadas. A massagem a ser utilizada pode ser a massagem clássica. O efeito da massagem proporciona um relaxamento muscular. Os portadores de LER podem ter também aumento da tensão muscular nas regiões cervical, escapular e dorsal.

Marcelo Zeltzer (Fisioterapeuta - Petrópolis/RJ)

Bibliografia Consultada

1 - LER - LESÕES POR ESFORÇOS REPETIDOS
Codo, Wanderley e Almeida, Maria Celeste C. G. de
Editora Vozes - Petrópolis -RJ - 1995

2 - REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
V. 4, n° 2. pág. 83-85 - jul/dez. 1997.
LESÕES POR ESFORÇOS REPETIDOS EM DIGITADORES DO CENTRO DE PROCESSAMENTO DE DADOS DO BANESTADO - LONDRINA, PARANÁ, BRASIL
Eliane de Barros Barbosa; Fabíola Dinardi Borges; Luciana de Paula Dias; Gisela Fabris; Fernanda Frigeri; Celita Salmaso.